SKRINING TBC

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

SKRINING TBC

PUSKESMAS PUNGPUNGAN

KLASTER LAYANAN *

KLASTER 2

KLASTER 3

PUSTU

POSYANDU

NAMA *

UMUR (Tahun) *

JENIS KELAMIN *

Laki-Laki

Perempuan

ALAMAT *

PILANGSARI

MOJOSARI

PUNGPUNGAN

NGUJO

LERAN

NGRINGINREJO

MOJO

SUKOHARJO

Other:

1. Apakah terdapat gejala batuk > 2 minggu dan atau batuk dahak bercampur darah ? *

20 points

Tidak

2. Apakah ada gejala penurunan berat badan dan atau berat badan tidak naik dalam 2 bulan terakhir ? *

5 points

Tidak

3. Apakah ada penurunan nafsu makan ? *

5 points

Tidak

4. Apakah ada gejala demam atau riwayat demam dalam 2 minggu terakhir ?

5 points

Tidak

5. Apakah ada gejala berkeringat malam hari tanpa kegiatan ? *

5 points

Tidak

6. Apakah ada gejala sesak nafas ? *

5 points

Tidak

7. Apakah ada gejala nyeri dada ? *

5 points

Tidak

8. Apakah terdapat benjolan di leher/bawah rahang/bawah telinga/ketiak ? *

5 points

Tidak

9. Apakah terdapat faktor risiko kontak erat/tinggal serumah minimal 1 malam dengan penderita TBC ? *

5 points

Tidak

10. Apakah pernah berada di satu ruangan yang sama dengan penderita TBC ? *

5 points

Tidak

11. Apakah ada riwayat Diabetes melitus (DM) / Kencing manis ? *

5 points

Tidak

12. Apakah mengalami malnutrisi / kurang gizi (kurus) ? *

5 points

Tidak

13. Apakah penderita HIV ? *

5 points

Tidak

14. Apakah merokok atau perokok pasif ? *

5 points

Tidak

15. Apakah ada riwayat pengobatan TBC sebelumnya ? *

5 points

Tidak

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms